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Derechos y responsabilidades

A los afiliados se les informa de sus derechos y responsabilidades a través del Manual para Afiliados. También se espera que la red de proveedores de ARTC respeten y honren los derechos de los afiliados.

Los afiliados de Arkansas Total Care (ARTC) tienen los siguientes derechos:

  • Recibir información de acuerdo con § 438.10, que incluye, pero sin limitarse a:
    • Interpretación oral en todos los idiomas y traducción escrita disponible en cada idioma frecuente que no sea el inglés, inclusive materiales escritos con eslóganes en los idiomas frecuentes que no sea el inglés en Arkansas (según se identifica en la primera página de este manual).
    • Letra grande disponible para explicar las traducciones escritas o la interpretación oral para entender la información proporcionada.
    • Materiales escritos que son cruciales para obtener servicios, inclusive este manual para afiliados, avisos de apelaciones y quejas, y avisos de denegación y terminación, disponibles en los idiomas frecuentes que no sea el inglés en Arkansas.
    • Los materiales escritos también deben estar disponibles en formatos alternativos a solicitud sin costo alguno.
    • Asistencia y servicios auxiliares están disponibles a solicitud sin costo alguno.
    • Materiales escritos inclusive eslóganes en los idiomas frecuentes que no sea el inglés en Arkansas, así como letra grande de traducción escrita o de interpretación oral (letra grande impresa en tamaño de letra no más pequeño que 18 puntos).
    • Servicios de interpretación disponibles, sin costo, inclusive la interpretación oral y el uso de servicios auxiliares tales como TTY/TDY y lenguaje de señas estadounidense.
    • Elegir un proveedor participante para cualquier servicio que el afiliado sea elegible y esté autorizado a recibir bajo su PCSP, inclusive un PCP.
    • Ejecutar una directiva anticipada sin discriminación en la prestación de atención o de otro tipo.
    • Vivir en un entorno integrado y apoyado en la comunidad y tener control sobre aspectos de sus vidas.
    • Estar protegido en la comunidad.
    • Ser tratado con respeto y con la debida consideración para su dignidad y privacidad.
    • Recibir información sobre las opciones y alternativas de tratamiento disponibles, en una forma apropiada para el estado y capacidad para entender del afiliado.
    • Participar en las decisiones con respecto a su atención médica, inclusive el derecho a rechazar el tratamiento.
    • Estar libre de toda forma de restricción o reclusión usada como medida de coerción, disciplina, conveniencia, o represalia, como se especifica en otras regulaciones federales sobre el uso de restricciones y reclusión.
    • El derecho a solicitar y recibir una copia de sus expedientes médicos, y solicitar que sean enmendados o corregidos.
    • El derecho a ejercer sus derechos sin que ARTC lo trate adversamente.
    • El derecho a que se le proporcione aviso por escrito de un cambio en su proveedor de coordinación de atención médica dentro de los siete (7) días de calendario.
    • El derecho de recibir un Manual para Afiliados y directorio de referencia de la red dentro de un lapso de tiempo razonable después de la atribución.
    • Usted puede solicitar cualquiera de la siguiente información sobre ARTC sin costo alguno.
      • Cómo funciona ARTC.
      • Las puntuaciones de calidad y las medidas de rendimiento de ARTC son seguidas por DHS o CMS.
      • Las políticas de no discriminación de ARTC y los responsables de supervisar esas políticas. También puede pedir que se presenten reclamaciones por accesibilidad y discriminación contra ARTC.
      • Una lista de cualquier servicio de asesoramiento o referencia no proporcionado por ARTC debido a objeciones morales o religiosas, y cómo usted, como afiliado, puede obtener esa información.

Los afiliados a ARTC tienen las siguientes responsabilidades:

  • Familiarizarse con los procedimientos de ARTC en la medida de sus posibilidades.
  • Comunicarse con ARTC para obtener información y respuesta a sus preguntas.
  • Proporcionar a los proveedores información médica completa y exacta.
  • Seguir las indicaciones recetadas por el proveedor o informar tan pronto como sea posible al proveedor porqué el tratamiento no puede seguirse.
  • Mantener citas y citas de seguimiento.
  • Acceder a servicios de atención médica preventiva.
  • Vivir estilos de vida saludables y evitar comportamientos que se conoce que son dañinos.
  • Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos del tratamiento acordado mutuamente, en la medida de lo posible.
  • Proporcionar información exacta y completa para la atención médica a ARTC y a todos sus proveedores que le brindan atención médica y apoyo.
  • Informar a su proveedor de atención primaria de todos los otros proveedores que lo están tratando. Esto es para asegurar la comunicación y coordinación en la atención médica. Esto también incluye proveedores para la salud conductual.
  • Hacer preguntas a los proveedores para conocer los riesgos, beneficios y costos de las opciones de tratamiento. Tomar decisiones de atención médica después de analizar cuidadosamente todos los factores.
  • Seguir el proceso de queja de ARTC señalado en este Manual para Afiliados si existe descontento con un proveedor.
  • Seleccionar a un proveedor de atención primaria (PCP).
  • Tratar a los proveedores y al personal con dignidad y respeto.

Quejas y Apelaciones

Proceso de quejas

Arkansas Total Care desea resolver cualquier problema o inquietud. Una queja es cualquier queja o disputa, que no sea una determinación de la organización, que nos informe sobre su descontento con la forma en que ARTC proporciona los servicios de atención médica. Los afiliados pueden presentar una queja si tuvieron problemas tales como:

  • La calidad de la atención médica
  • La capacidad de comunicarse con alguien por teléfono
  • La facilidad de obtener la información que necesita

ARTC no lo(a) tratará de manera diferente si presenta una queja. Presentar una queja no afectará sus servicios de atención médica. Para que ARTC complete la revisión de su queja,  proporcione lo siguiente:

  • Su primer nombre y apellido
  • Número de identificación de afiliado de ARTC
  • Número telefónico
  • Por qué está descontento(a)
  • Qué desearía que ocurriera cuando se comunica con nosotros para presentar una queja

El afiliado, el representante autorizado del afiliado o el proveedor del afiliado pueden presentar un reclamo verbalmente o por escrito. Le ayudaremos a llenar cualquier formulario para presentar una queja. Esto incluye, pero no se limita a, la prestación de servicios de interpretación y asistencia telefónica.

Le informaremos por escrito dentro de cinco (5) días hábiles que hemos recibido su queja oral.

Plazo para resolver la queja

Cada queja es diferente y se le dará el tiempo que se merece. La mayoría de las quejas deben resolverse en un plazo de 30 días calendario a partir del día en que recibimos la queja oral o escrita inicial.

Se pueden añadir hasta 14 días más a este plazo si:

  • El afiliado solicitó tiempo adicional
  • ARTC necesita más información para resolver la queja
  • Es en el mejor interés del afiliado extender el plazo de tiempo

ARTC le notificará de la resolución de la queja por escrito dentro de los dos (2) días hábiles de la resolución, pero aún dentro del plazo de resolución (es decir, 30 días). La notificación de la resolución incluirá:

  • Los resultados del proceso de resolución
  • La fecha en que se completó
  • Otros derechos de apelación, si los hubiere

Para presentar una queja, comuníquese con nosotros en:

Arkansas Total Care Quality Department
P.O. Box 25010
Little Rock, Arkansas 72221
Teléfono: 1-866-282-6280 (TDD/TTY: 711)

Proceso de apelación

La apelación de una acción es una solicitud para que ARTC revise la acción de queja, documentación existente o adicional, y tome una decisión de la apelación. Usted puede solicitar esta revisión por teléfono o por escrito.

Si ARTC rechaza pagar por un servicio, recibirá una carta en donde se le informará sobre eso. Si no está de acuerdo con la decisión, usted puede apelar la decisión.

Su solicitud para apelación debe dirigirse a la Oficina de Apelaciones de ARTC. Es muy útil si también envía una copia de la carta que recibió de nosotros informándole sobre nuestra determinación de apelación.

La carta que le enviamos notificándole de nuestra determinación de apelación tendrá una fecha. Usted tiene 60 días a partir de esa fecha para solicitar una apelación. Su solicitud de apelación será denegada si la Oficina de Apelaciones de ARTC no recibe su solicitud de apelación dentro de 60 días.

Si vamos a reducir o detener un servicio que habíamos aprobado en el pasado, usted tiene el derecho de solicitar que se le siga proporcionando el servicio hasta que tomemos nuestra decisión si:

  1. Le aprobamos para obtener el servicio del proveedor.
  2. Y el límite de tiempo que aprobamos no ha terminado.

Para seguir recibiendo este servicio, debe solicitar que se siga recibiendo el servicio y presentar una apelación en o antes de los diez (10) días de haber recibido este aviso o la fecha de entrada en vigencia de la acción. Si usted apela la acción y sigue recibiendo este servicio, es posible que tenga que pagar por el servicio si rechazamos su apelación.

Envíe su solicitud de apelación a la siguiente dirección:

Arkansas Total Care Quality Department
P.O. Box 25010
Little Rock, Arkansas 72221
Teléfono: 1-866-282-6280 (TDD/TTY: 711)
Fax: 866-811-3255

Audiencias imparciales

Usted recibirá una carta si ARTC confirma la denegación de un servicio. Si la negación de ARTC es confirmada, usted tendrá derecho a una Audiencia Estatal Imparcial  ante un oficial de audiencias del Departamento de Servicios Humanos de Arkansas.

Si usted es un afiliado que desea una Audiencia Imparcial, envíe su solicitud a la Oficina de Apelaciones y Audiencias del DHS. Para los proveedores que deseen una audiencia imparcial, envíe su solicitud a la Oficina de Apelaciones de Proveedores de Medicaid de ADH.

Es muy útil si usted también envía una copia de la carta que recibió de ARTC informándole que el pago de un servicio ha sido negado a la Oficina de Apelaciones y Audiencias (o a la Oficina de Apelaciones de Proveedores de Medicaid de ADH).

Usted tiene 120 días a partir de la fecha en su carta de determinación de apelación de ARTC para solicitar una Audiencia Imparcial. Su solicitud de una Audiencia Imparcial puede ser denegada si la Oficina de Apelaciones y Audiencias o la Oficina de Apelaciones de Proveedores de Medicaid de ADH no recibe su solicitud de Audiencia Imparcial dentro de los 120 días de la fecha de la carta de ARTC que le notifica que nuestra denegación ha sido confirmada en la apelación.

Usted debe pedir una audiencia si cree que:

  • Fue un error negar su solicitud o solicitud de servicio.
  • Está tomando demasiado tiempo para decidir sobre su solicitud.
  • No recibió suficiente ayuda.
  • Usted pidió un servicio y no lo recibió.
  • Alguien le obligó a aceptar un servicio que no quería.
  • Alguien lo discriminó en su contra.

Para solicitar una Audiencia Estatal Imparcial, envíe una carta solicitando una audiencia a:

DHS Office of Appeals and Hearings
P.O. Box 1437, Slot N401
Little Rock, AR 72203-1437
Teléfono: 501-682-8622
Fax 501-404-4628